Name, Vorname
Wohngeld-Nr.
– Es wird gebeten, das Antragsformular sowie die Anlagen zum Antrag vollständig auszufüllen, da sonst mit einer erheblichen
Verzögerung der Bearbeitung gerechnet werden muss –
Betrag (EUR)
– aus Kapitalvermögen
Dividende u. ä. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nein
Zinsen aus Spareinlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nein
Zinsen aus Prämiensparvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nein
Zinsen aus Bausparvertrag (Abschlussdatum)
ja
nein
andere Zinsen (Art:
ja
nein
– aus einem Handel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nein
– aus Heimarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nein
– Trinkgelder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nein
– aus einer Nebenbeschäftigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nein
– Ausbildungs- und Erziehungsbeihilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ja
nein
– sonstige Einnahmen
Zeitraum
monatliche Höhe (Betrag in EUR)
Alle angegebenen Einnahmen sind durch Belege nachzuweisen !
2. Besteht aufgrund eines Altenteils bzw. Übergabevertrages ein
lebenslängliches unentgeltliches Wohnrecht ?
ja
nein
3. Außer dem im Antrag aufgeführten Familienmitgliedern führen mit dem Antragsteller
keine weitere Personen
folgende Person(en)
eine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft.
1. Zusätzliche Einnahmen des Antragstellers bzw. der sonstigen zum
Haushalt rechnenden Familienmitglieder
Art
4. Von folgenden Familienmitgliedern werden laufende freiwillige Beiträge zur Sozialversicherung, zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung
einschließlich Krankentagegeldversicherung, zur Lebensversicherung, zur privaten Unfallversicherung, zu Pensions- und Versorgungskassen, zur
Berufs- oder Dienstunfähigkeitsversicherung und zu Betriebsgemeinschaftskassen für zusätzliches Ruhegeld entrichtet:
Nicht anzugeben – auch nicht im Antrag – sind Familienmitglieder, die Beiträge zu Sachversicherungen (z.B. Gebäude- und Haus-
ratversicherung), zur Haftpflichtversicherung und zur Krankenhausgeldversicherung entrichten.
5. Folgende Familienmitglieder sind Bezieher von Arbeitslosengeld:
Es wird versichert, dass keine Wohn- und Wirtschaftsgemeinschaft mit dem Vermieter besteht und die angegebene Miete tatsächlich gezahlt bzw. die
Belastung tatsächlich aufgebracht wird. Es ist bekannt, dass die zuständige Stelle unverzüglich zu unterrichten ist, wenn der Wohnraum, für den
Wohngeld gewährt wird, vor Ablauf des Bewilligungszeitraums nicht mehr von den zum Haushalt rechnenden Familienmitgliedern benutzt wird. Alle
Änderungen in den Einkommensverhältnissen, die bis zur Erteilung des Bescheides eintreten, werden unverzüglich angegeben.
PLZ, Ort
Unterschrift des Antragstellers
Datum
Zusätzliche Erklärung zum
Antrag auf Wohngeld
Carl Link / Deutscher Kommunal-Verlag
Nr. 562Z.116 Zusätzliche Erklärung zum Antrag auf Wohngeld
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