Land:
Geburtsort:
Beruf
Antrag auf Gewährung
Geburtsdatum:
Wohnort, Straße, Hausnummer:
seit:
tatsächlicher Aufenthalt:
Beruf:
Staatsangehörigkeit:
Eigener Haushalt:
Nein
Antragsteller
Antragstellerin  ist
kriegsbeschädigt
unfallbeschädigt
Kriegerwitwe
Kriegerwitwer
Kriegerwaise
Angehörige eines Kriegsgefangenen
Angehöriger eines Kriegsgefangenen
Angehörige eines Vermissten
Angehöriger eines Vermissten
I. Angehörige des/der Hilfesuchenden
Anzahl der Kinder:
Zu- und Vorname
Nr.
Geburtsdatum
Wohnung
Ort und Straße
Zahl der
Kinder
1
3
4
b) außerhalb der Haushaltsgemeinschaft lebende Personen
5
6
7
8
Name (ggf. Geburtsname) des Antragstellers:
Familienstand:
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Die Erwerbsminderung wegen der
Kriegs-
Unfall-Beschädigung
beträgt
%
Antragsteller
Antragstellerin  ist erwerbsunfähig i. S. der gesetzlichen Rentenversicherung
Ja
Nein
Ja
Familien-
stand
a) im Haushalt lebend
Arbeitgeber
2
Verw.-Verh.
zu Nr. 1
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einer  Beihilfe gemäß §§ 30, 31 SGB XII
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