b) Ehegatte / Lebenspartner/ Partner der eheänhnlichen Gemeinschaft
(auch gesch.; getrennt lebend; gestorben). Bei ledigen, minderjährigen
Antrag auf Gewährung
von Sozialhilfe
Für Herrn/Frau
Hilfe zum Lebensunterhalt
Nähere Begründung des Antrages, Ursache der Notlage:
Eingangsstempel:
Vater
Mutter
2. Vorname(n)
3. Geburtsdatum
4. Geburtsort / Kreis / Land
5. Staatsangehörigkeit
6. Familienstand
a) (falls nicht ledig):
Eheschließungstag und -ort
b) (wenn geschieden): Gericht,
Art der Unterhaltsregelung
1. Name (ggf. Geburtsname)
7. PLZ, Wohnort,
Straße, Hs.-Nr.,
Telefon (freiwillige Angabe)
8. Ausweispapiere: Art und Nummer
Ausstellungstag, Ausstellungsbehörde
9. Höchster Schulabschlussbesuch an
allgemein bildenden Schulen
nein
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
nein
ja, im Jahr
a) Hauptschulabschluss (einschließlich
e) Abitur
b) qualifizierender Hauptschulabschluss
(einschließlich Sonderschule)
c) qualifizierter beruflicher
Bildungsabschluss (Quabi)
d) Mittlere Reife
a) leistungsberechtigte Person
Die mit diesem Vordruck erfragten Daten werden aufgrund der §§ 60 bis 65,
67a, b, c des Sozialgesetzbuches (SGB I) Erstes Buch – Allgemeiner Teil – und
des § 121 des Sozialgesetzbuches (SGB XII) Zwölftes Buch - Statistik - erhoben.
500z.121 0448 Alle Rechte vorbehalten! Carl Link - Eine Marke von Wolters Kluwer Deutschland
wird Sozialhilfe beantragt durch Gewährung von
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Hilfe nach § 47 bis § 74 SGB XII, und zwar in Form:
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
(z.B. Krankenhilfe, Hilfe zur Pflege)
Bescheinigung nach § 15 BVFG
Ausstellungstag, Ausstellungsbehörde
10. Erlernter Beruf / letzte Tätigkeit
I. Persönliche Verhältnisse: