da die zum Wesen einer Ehe gehörende Lebens- und Wirtschaftsgemeinschaft nach dem  
Unterschrift (Vor- und Nachname)
Ort                          
Datum
Gesamtbild der Verhältnisse seit dem   
Ort
PLZ               
Nr.   
Wohnhaft - Straße -
Geburtsort        
Geburtsdatum
Vorname(n)                                        
Name                                                 
Ehegatten
über das dauernde Getrenntleben von meinem  
meine Erklärung vom
PLZ
Nr.
Geburtsort        
Geburtsdatum
Vorname(n)                                           
Hiermit widerrufe ich,
über ein dauerndes Getrenntleben
zur Erklärung  
Widerruf   
Aktenzeichen              
Auskunft erteilt              
E-Mail                            
Fax                                  
Behörde - Standesamt-
Name                                                   
Wohnhaft - Straße -                            
Ort
wieder hergestellt ist.
Telefon                             
Eingangsdatum    
Carl Link Deutscher Kommunal-Verlag Nr. 333Z.310 5/S Widerruf Getrenntlebenserklärung
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