21
17
Gemeindekennzahl Betriebsstätte (Sitz)
Bitte vollständig und gut lesbar
ausfüllen sowie die zutreffenden
Gewerbe-Anmeldung
nach § 14 GewO oder § 55 c GewO
Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit
Ort und Nr. des Registereintrages
1
2
Name
Vornamen
3
4
Geburtsname (nur bei Abweichung vom Namen)
5
Geburtsdatum
Geburtsort und – land
6
7
8
Staatsangehörigkeit(en)
Anschrift der Wohnung (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort; freiwillig: e-mail/web)
9
Telefon-Nr.
Telefax-Nr.
Angaben zum Betrieb
Vertretungsberechtigte Person/Betriebsleiter (nur bei inländischen Aktiengesellschaften, Zweigniederlassungen und unselbständigen Zweigstellen)
11
Betriebsstätte
12
Telefon-Nr.
Telefax-Nr.
Angaben zum
Name der entgegennehmenden Gemeinde
Kästchen ankreuzen.
Betriebsinhaber
Rechtsform (ggf. bei GbR: Angabe der weiteren Gesellschafter)
4a
Geschlecht
männl.
weibl.
deutsch
andere:
10
Zahl der geschäftsführenden Gesellschafter (nur bei Personengesellschaften)
Zahl der gesetzlichen Vertreter (nur bei juristischen Personen)
Name
Vornamen
Anschriften (Straße, Haus-Nr., Plz, Ort)
freiwillig: e-mail/web
Telefon-Nr.
Telefax-Nr.
freiwillig: e-mail/web
Telefon-Nr.
Telefax-Nr.
Hauptniederlassung (falls Betriebsstätte lediglich Zweigstelle ist)
Frühere Betriebsstätte
Angemeldete Tätigkeit - ggf. ein Beiblatt verwenden - (genau angeben: z. B. Herstellung von Möbeln, Elektroinstallationen und Elektroeinzelhandel, Großhandel
mit Lebensmitteln usw.; bei mehreren Tätigkeiten bitte Schwerpunkt unterstreichen)
Wird die Tätigkeit (vorerst) im Nebenerwerb betrieben ?
Ja
Nein
Art des angemeldeten Betriebes
Industrie
Handwerk
Handel
Sonstiges
Zahl der bei Geschäftsaufnahme tätigen Personen (ohne Inhaber)
Vollzeit
Teilzeit
Keine
Die Anmeldung
wird erstattet für
20
Eine Hauptniederlassung
ein Automatenaufstellungsgewerbe
eine Zweigniederlassung
eine unselbständige Zweigstelle
ein Reisegewerbe
Grund
26
Name des früheren Gewerbetreibenden oder früherer Firmenname
23
19
18
16
15
14
13
22
GewA 1
24
Bei Personengesellschaften (z.B. OHG) ist für jeden geschäftsführenden Gesellschafter ein eigener Vordruck auszufüllen. Bei juristischen
Personen ist bei Feld Nr. 3 bis 9 und Feld Nr. 30 und 31 der gesetzliche Vertreter anzugeben (bei inländischer AG wird auf diese Angaben
verzichtet).Die Angaben für weitere gesetzliche Vertreter zu diesen Nummern sind ggf. auf Beiblättern zu ergänzen.
Datum des Beginns der angemeldeten
Neuerrichtung/
Übernahme
Neugründung
Wiedereröffnung nach Verlegung
aus einem anderen Meldebezirk
Gründung nach Umwandlungsgesetz
(z.B. Verschmelzung, Spaltung)
Wechsel der Rechtsform
Gesellschaftereintritt
Erbfolge/Kauf/Pacht
Falls der Betriebsinhaber für die angemeldete Tätigkeit eine Erlaubnis benötigt, in die Handwerksrolle einzutragen oder Ausländer ist:
28
Liegt eine Erlaubnis vor?
Ja
Nein
Wenn Ja, Ausstellungsdatum
und erteilende Behörde:
Nur für Handwerksbetriebe
Liegt eine Handwerkskarte vor?
Ja
Nein
Wenn Ja, Ausstellungsdatum und
Name der Handwerkskammer:
29
Ja
Nein
Wenn Ja, Ausstellungsdatum
und erteilende Behörde:
Ja
Nein
Wenn Ja, sie enthält folgende
Auflagen bzw. Beschränkungen:
30
Liegt eine Aufenthaltsgeneh-
migung vor?
31
Enthält die Aufenthaltsgeneh-
migung eine Auflage oder
Beschränkung?
Hinweis: Diese Anzeige berechtigt nicht zum Beginn des Gewerbebetriebes, wenn noch eine Erlaubnis oder eine Eintragung in die Handwerksrolle
notwendig ist. Zuwiderhandlungen können mit Geldbuße oder Geldstrafe oder Freiheitsstrafe geahndet werden. Diese Anzeige ist keine Genehmigung
zur Errichtung einer Betriebsstätte entsprechend dem Planungs- und Baurecht.
32
33
An die/den entgegennehmende/n Gemeinde/Stadt/Markt/VGem
(Datum)
(Unterschrift)
Angaben zur Person
Tätigkeit
Carl Link Verlag 8221.04 - Blatt 1 -Musterschutz nach dem Urheberrecht! Nachahmung/Nachdruck nur mit Verlagsgenehmigung!